[視頻 ]“十二五”期間將取消“以藥補(bǔ)醫(yī)”

 

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１

　　藥品加成占醫(yī)院收入的“半壁江山”

　　補(bǔ)償不到位，直接影響醫(yī)院正常運(yùn)營和醫(yī)務(wù)人員積極性

　　公立醫(yī)院執(zhí)行醫(yī)藥分開，就是把原來的藥品加成、醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)和財(cái)政投入三個(gè)渠道，變成醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)和財(cái)政投入兩個(gè)渠道。但是，取消公立醫(yī)院藥品加成，由此產(chǎn)生的“缺口”詳細(xì)如何填補(bǔ)，未有定論。

　　在北京向陽醫(yī)院，2011年藥品收入是1.5億元，北京友情醫(yī)院是1.2億元。換言之，一旦要求醫(yī)院不再“以藥補(bǔ)醫(yī)”，醫(yī)院就將面臨偉大的缺口。

　　財(cái)政投入不足、收入重要寄托藥品，是我國公立醫(yī)院共同的難堪。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，全國公立醫(yī)院藥品加成所得收入，占醫(yī)院收入的四至五成，越是下層醫(yī)院，比例越高。從20世紀(jì)90年代以來，政府對(duì)于醫(yī)院的財(cái)政撥款逐年削減。目前，國家財(cái)政投入占醫(yī)院總收入的比重平均不足10%。財(cái)政撥款與醫(yī)院提供公共醫(yī)療服務(wù)所需的資金之間，相差懸殊。

　　因?yàn)樗幤芳映烧坚t(yī)院全年總收入的“半壁江山”，取消加成就意味著醫(yī)院將有很大的資金缺口。假如補(bǔ)償不到位，直接影響到醫(yī)院正常運(yùn)營和醫(yī)務(wù)人員的積極性。

　　北京友情醫(yī)院院長(zhǎng)劉建說，取消以藥養(yǎng)醫(yī)，執(zhí)行的是先“砍”再“補(bǔ)”，藥品加成“砍”掉了，補(bǔ)償機(jī)制還未建起，大家感覺內(nèi)心都沒底。為保證醫(yī)院的正常運(yùn)營，應(yīng)該是先“補(bǔ)”再“砍”。

　　北京向陽醫(yī)院院長(zhǎng)封國生強(qiáng)調(diào)，合理的補(bǔ)償機(jī)制是保證醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)正常運(yùn)行、使其公共服務(wù)能力能夠可持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵。

　　實(shí)施醫(yī)藥分開后，補(bǔ)貼題目一向是橫在公立醫(yī)院面前的最大停滯?！侗本┦小笆濉睍r(shí)期衛(wèi)生發(fā)展改革規(guī)劃》明確，取消“以藥養(yǎng)醫(yī)”，政府將在7個(gè)方面給予醫(yī)院全額補(bǔ)償，包括公立醫(yī)院基本建設(shè)、大型設(shè)備購置、重點(diǎn)學(xué)科發(fā)展、吻合國家規(guī)定的離退休人員費(fèi)用、政策性虧損、承擔(dān)的公共衛(wèi)生義務(wù)，以及保障政府指定的緊急救治、救災(zāi)、援外、支農(nóng)、支邊和支援社區(qū)等公共服務(wù)經(jīng)費(fèi)。

　　一位北京三甲醫(yī)院院長(zhǎng)認(rèn)為，執(zhí)行醫(yī)藥分開，需增設(shè)藥事服務(wù)費(fèi)。取消藥品加成，提供藥品服務(wù)成本沒有得到補(bǔ)償。所謂藥事服務(wù)費(fèi)，就是藥劑師服務(wù)價(jià)值在醫(yī)療過程中的表現(xiàn)。藥劑師的收入，應(yīng)與服務(wù)質(zhì)量而非藥品提成掛鉤。

　　劉建坦言，取消藥品加成，讓所有醫(yī)務(wù)人員都有陽光、面子的收入，醫(yī)院獲得合理補(bǔ)償，如許的改革才能持續(xù)。

　　清華大學(xué)醫(yī)療管理中間專聘主任周生來認(rèn)為，取消以藥養(yǎng)醫(yī)，不只是現(xiàn)有醫(yī)療體系體例之下的收入缺口的簡(jiǎn)單補(bǔ)償，還應(yīng)該設(shè)計(jì)吻合市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)規(guī)律的醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行機(jī)制。

　　２

　　服務(wù)價(jià)格回歸成本難度大

　　按病種付費(fèi)等先輩的付出制度，被認(rèn)為是解決“以藥補(bǔ)醫(yī)”題目的良方

　　日前，上海市發(fā)改委發(fā)布的《關(guān)于規(guī)范和調(diào)整本市院前急救等部分醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和價(jià)格的關(guān)照》要求，按照國家有關(guān)優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)價(jià)格結(jié)構(gòu)要求，對(duì)本市部分醫(yī)療服務(wù)價(jià)格進(jìn)行有升有降的調(diào)整，保持醫(yī)療服務(wù)價(jià)格總水平基本穩(wěn)固。

　　深圳市從進(jìn)步門診診金和住院診查費(fèi)入手，平均每門診人次進(jìn)步診金12元，平均每住院床日進(jìn)步住院診查費(fèi)37元。其中，三級(jí)醫(yī)院門診診金進(jìn)步14元，診查費(fèi)進(jìn)步43元。增長(zhǎng)的部分也不必要患者自掏腰包，而是由統(tǒng)籌賬戶付出，并通過按病種“定額包干”的體例來進(jìn)行費(fèi)用的控制，避免出現(xiàn)“大檢查單”的情況。

　　“醫(yī)改目前唯一沒動(dòng)的就是醫(yī)療服務(wù)價(jià)格?！敝苌鷣碚f，要真正解決“以藥養(yǎng)醫(yī)”的題目，首先必須進(jìn)行醫(yī)療價(jià)格的深刻改革。價(jià)格題目是造成行業(yè)扭曲的關(guān)鍵，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格系統(tǒng)違反了價(jià)值規(guī)律，表現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員知識(shí)、勞動(dòng)的服務(wù)價(jià)格遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于成本。

　　醫(yī)療服務(wù)成本究竟是多少？北京向陽醫(yī)院骨科副主任醫(yī)師康南對(duì)此深有領(lǐng)會(huì)。他每月最多要做30臺(tái)手術(shù)，其中參加10例左右是脊柱側(cè)彎矯形手術(shù)。因手術(shù)難度高、傷害性強(qiáng)，稍有不慎便會(huì)導(dǎo)致患者癱瘓，每次至少必要8名醫(yī)護(hù)人員合力完成?？的险f，每次手術(shù)耗時(shí)約5個(gè)小時(shí)，收費(fèi)價(jià)格是1700元，10多年未變過。

　　北京市衛(wèi)生局曾對(duì)8家醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行全成本核算，核算的院級(jí)醫(yī)療項(xiàng)目18257項(xiàng)中，紅利項(xiàng)目占總項(xiàng)目的43%左右，虧損項(xiàng)目占57%。護(hù)理費(fèi)、治療費(fèi)、門診掛號(hào)診療費(fèi)、住院診療費(fèi)悉數(shù)虧損，分外是住院診療費(fèi)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與成本投入背離較為緊張。據(jù)統(tǒng)計(jì)，每位住院患者平均天天的診療成本費(fèi)為107.20元，而現(xiàn)實(shí)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人天天7元。

　　衛(wèi)生部部長(zhǎng)陳竺說，只要理順醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、進(jìn)步醫(yī)務(wù)人員的報(bào)酬，取消“以藥養(yǎng)醫(yī)”不僅不會(huì)影響醫(yī)務(wù)人員的收入水平，還有利于從制度上化解當(dāng)前的醫(yī)患關(guān)系。

　　不過，調(diào)高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、回歸真實(shí)成本的難度較大。而用按病種付費(fèi)等先輩的付出制度，來替換按項(xiàng)目收費(fèi)的體例，被認(rèn)為是解決“以藥補(bǔ)醫(yī)”題目的良方。

　　３

　　“財(cái)政補(bǔ)醫(yī)”不如“醫(yī)保補(bǔ)醫(yī)”

　　醫(yī)保也是政府對(duì)公立醫(yī)院的投入，而且是更重要的投入體例

　　取消“以藥補(bǔ)醫(yī)”后，究竟是“財(cái)政補(bǔ)醫(yī)”照舊“醫(yī)保補(bǔ)醫(yī)”？

　　衛(wèi)生部部長(zhǎng)陳竺透露表現(xiàn)，有人憂慮破除以藥養(yǎng)醫(yī)機(jī)制，假如政府投入不到位，對(duì)醫(yī)院的發(fā)展運(yùn)行不利，最終會(huì)轉(zhuǎn)嫁成老百姓的負(fù)擔(dān)。其實(shí)，人們只看到政府直接撥款10%的這個(gè)比例太小，卻忘了醫(yī)保也是政府對(duì)公立醫(yī)院的投入，而且是更重要的投入體例。隨著基本醫(yī)保水平進(jìn)步，它會(huì)成為公立醫(yī)院的最大動(dòng)力和保障。在充分發(fā)揮醫(yī)保的補(bǔ)償作用，把它和付出制度的改革結(jié)合在一路，應(yīng)該是改革“以藥補(bǔ)醫(yī)”的重要渠道。

　　北京大學(xué)政府管理學(xué)院教授顧昕認(rèn)為，取消“以藥養(yǎng)醫(yī)”是必須的，但靠財(cái)政補(bǔ)償題目會(huì)更多。醫(yī)院運(yùn)營的錢重要來自財(cái)政的補(bǔ)償，醫(yī)院和大夫的眼睛就要朝上看。假如眼睛老朝上，眼睛平視患者的時(shí)間恐怕就有限了。假如都不能平視患者，如何實(shí)現(xiàn)以病人為中間？

　　在各級(jí)政府財(cái)政壓力較大的情況下，實(shí)施“醫(yī)保補(bǔ)醫(yī)”是可行性較大的補(bǔ)償措施。但是目前的醫(yī)保付出體例仍存在較大弊端，用“醫(yī)保補(bǔ)醫(yī)”庖代“以藥養(yǎng)醫(yī)”之前，應(yīng)該先改革醫(yī)保付出體例。 

　　我國目前大多數(shù)地區(qū)執(zhí)行的是“按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)”體例，即將醫(yī)療服務(wù)分解為不同的服務(wù)項(xiàng)目，根據(jù)病人在醫(yī)院中進(jìn)行的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和服務(wù)量的多少，按費(fèi)用總額的肯定比例報(bào)銷。這種事后報(bào)銷的付出體例，對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供方和需求方的束縛力很弱。

　　顧昕認(rèn)為，醫(yī)保付費(fèi)改革，是指醫(yī)保機(jī)構(gòu)運(yùn)用專業(yè)化的手段，運(yùn)用新的付費(fèi)體例，為參保者購買合理的醫(yī)藥服務(wù)。醫(yī)保機(jī)構(gòu)的角色才能從“被動(dòng)的埋單者”，轉(zhuǎn)型為“自動(dòng)的團(tuán)購者”。而醫(yī)保付費(fèi)改革的核心，是用各種“打包付費(fèi)”的組合來替換原來占主導(dǎo)地位的“按項(xiàng)目付費(fèi)”制度。醫(yī)院為了保證已有資源甚至獲得更多資源，必定會(huì)各施其法，形成良性競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，從而讓醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量賡續(xù)得到提拔，最終使患者受益。

　　北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院教授周子君說，付出體例是醫(yī)院獲得補(bǔ)償?shù)木o張途徑，直接影響醫(yī)院管理與運(yùn)營模式、患者就醫(yī)舉動(dòng)和政府投入或社會(huì)籌資體例，在很大程度上決定著資源的使用服從和效益。

　　人力資源和社會(huì)保障部日前發(fā)布關(guān)照，確定北京、天津等40個(gè)城市為首批醫(yī)保付費(fèi)改革重點(diǎn)城市。這次改革的最大的亮點(diǎn)是有望完美公立醫(yī)院的補(bǔ)償機(jī)制，進(jìn)而遏制過度醫(yī)療。（人民網(wǎng)）